הכיסוי הביטוחי נועד להחליף את הכנסתו הקבועה של המבוטח, במקרה בו איבד לתקופה קצובה את יכולתו להשתכר כבעבר. בין אם בעקבות תאונה שאירעה במהלך העבודה, בדרך אליה או בחזרה ממנה ובין אם בעקבות מחלה.

ביטוח אובדן כושר עבודה לעיתים הנו חלק בלתי נפרד מביטוח פנסיוני ובמקרים אחרים על המבוטח לרכוש אותו באופן עצמאי, בהתאם לצרכיו.

למעשה מדובר במעין תחליף הכנסה, שתקרתו המקסימלית אינה עולה על 75% מההכנסה של המבוטח טרם היותו במצב של אובדן כושר עבודה. זאת גם בהתקיים מצב בו למבוטח מספר פוליסות אצל כמה מבטחים שונים.

הניסיון מלמד שחלק גדול מהמבוטחים אינם מקבלים מחברת הביטוח את הכיסוי הביטוחי שמגיע להם וזאת לרוב בתירוצים שונים ומשונים, הדוחים על הסף וללא הסבר סביר את הדרישה לקבלת תשלום עבור מצב של אובדן כושר עבודה.

זה אומר שגם אם יש לכם ביטוח אובדן כושר עבודה, אין זה אומר שברגע האמת בהכרח תקבלו את הכסף שמגיע לכם ובמקרים כאלו חשוב מאד להיעזר בשירותיו של עורך דין המתמחה בנושא אובדן כושר עבודה והתמודדות מול חברות הביטוח הסרבניות.

למה חשוב לעשות ביטוח אובדן כושר עבודה?

מבוטחים רבים שואלים את עצמם למה בכלל כדאי לעשות ביטוח אובדן כושר עבודה והסיבה לכך נעוצה בעובדה שאם חלילה תאבדו את יכולתכם לעבוד ולהשתכר בכבוד, מומלץ מאוד שיהיה לכך כיסוי ביטוחי.

במילים אחרות, חשוב לעשות ביטוח אובדן כושר עבודה שיחליף את השכר שהייתם רגילים לקבל, במידה ותיפגעו ותאלצו להיעדר מהעבודה לפרק זמן ארוך.

מהותו של ביטוח אובדן כושר עבודה מוגדרת בפוליסות השונות ולהגדרות אלו חשיבות גבוהה ביותר, כיוון שהן אלו אשר קובעות את זכאותו של המבוטח לקבלת הקצבה החודשית.

מה ההבדלים בין פוליסות הביטוח השונות?

כיום מצויות בשוק פוליסות חדשות וטובות המגדירות היטב את עיסוקו של המבוטח טרם אירוע התאונה ו/או המחלה. המשמעות היא שמבוטח שמאבד את כושר עבודתו במקצוע ספציפי זכאי לקבל את כספי הכיסוי הביטוחי, לפי המקצוע שבו עבד ועל סמך המשכורת שהוא הרוויח עד לאותה נקודה.

זה אומר שהביטוח נקבע עבור מקצוע ספציפי ולא עבור "כל עיסוק סביר", מה שלמעשה פעמים רבות מהווה כיסוי ללא "כיסוי" אמיתי. שכן, חברות הביטוח תמיד תוכלנה לטעון כי כל אדם יכול לעסוק, גם בעת מחלה ולאחר תאונה, ב"כל עיסוק סביר שהוא" וכך לעולם לא ישולמו בפועל הקצבאות המיוחלות והמבטחות יהיו פטורות מחבותן.

הקצבה החודשית תשולם למבוטח לאחר "תקופת המתנה", אשר אף היא חלק מתנאי הפוליסה. יש תקופות המתנה רגילות, בדרך כלל עד 90 ימים ויש תקופות המתנה מקוצרות ביותר.

מהי פרנצ'יזה בפוליסות של אובדן כושר עבודה?

פרנצ'יזה משמעותה סף התגמול. בעת קרות אובדן כושר עבודה, על המבוטח להמתין כי תחלוף תקופת ההמתנה על מנת שיימצא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.

כאשר ישנה הרחבה ונרכשה גם הפרנצ'יזה, פירוש הדבר הוא כי המבוטח יהיה זכאי לקבלת את תגמולי הביטוח רטרואקטיבית, גם בגין אותה תקופת המתנה ראשונה, אשר היה עליה לחלוף כדי שתקום זכאותו.

מתי מפסיקים לשלם על אובדן כושר עבודה?

הקצבה החודשית תופסק בהתקיים אחד מאירועים אלו:

– חזרתו של המבוטח למעגל העבודה.
– המבוטח הלך לעולמו.
– הפוליסה מוצתה ותמה תקופת הביטוח.
– המבוטח הגיע לגיל פרישה וממילא לא היה ממשיך לעבוד, גם בעת מצב בריאותי תקין.

אובדן כושר עבודה חלקי

במידה ומבוטח איבד את כושר עבודתו אבל רק באופן חלקי, הוא יוכל לקבל החזר חלקי מהביטוח וזאת רק אם נקבע מראש בפוליסת הביטוח שלו אפשרות לאובדן כושר עבודה חלקי.

ישנן פוליסות המרחיבות את אובדן כושר העבודה גם לאובדן כושר חלקי, לעיתים החל מ-25% אי כושר לעבוד ובמקרים אלו יוכל לקבל המבוטח פיצוי חודשי חלקי, גם אם הוא ממשיך לעבוד במשרה חלקית, מחמת מצבו הרפואי.

שחרור מתשלום הפרמיות

שחרור מתשלום פרמיות משמעותו כי כל עוד יימצא המבוטח באובדן כושר עבודה, יהיה הוא פטור מתשלום פרמיות הביטוח.

במצב של אובדן כושר עבודה חלקי, היה השחרור באופן יחסי לקביעת יחסיות אובדן כושר עבודה. כלומר, אדם שנקבע כי אבדה 30% מיכולתו להשתכר בפוליסה המכסה החל מ–25% אכ"ע, יהיה זכאי לשחרור של 30% מתשלומי הפרמיות.

חשוב לציין שתגמולי אובדן כושר עבודה, בהיותם חלף הכנסה, חייבים במס הכנסה לכל דבר ועניין.

במקרה של אובדן כושר עבודה הנובע מפגיעה קשה ומשמעותית, יש מקום אף לפנות למס ההכנסה בבקשה לקבל פטור ממס, על בסיס הנכויות הקשות. זאת החל מנכות של 90% ועד לפטור המלא.

מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם?

כאמור, אף על פי שבמשך שנים המבוטחים משלמים לחברות הביטוח פרמיה חודשית לא מבוטלת וזאת כדי להבטיח שבבו העת, במידה והם יצטרכו להפעיל את הביטוח יהיה מי שישלם להם, במבחן התוצאה, זה לא תמיד קורה.

לרוב חברות הביטוח עובדות בשיטת "מצליח" וממהרות לדחות את המבוטחים, גם במקרים שברור שמדובר באובדן כושר עבודה.

במצבים כאלו חשוב מאוד שלא לפעול לבד ולהיעזר בעורך דין, כדי שיגיש עבורכם את הערעור מול חברת הביטוח.

הניסיון מלמד שהתמודדות מול חברות הביטוח במקרי אכ"ע בליווי עורך דין מסייעת משמעותית להצלחת התביעה וזאת משום שעורך דין מנוסה לענייני אובדן כושר עבודה, אשר מכיר את החוקים והפסיקה העדכנית בתחום, בהכרח יידע להתנהל טוב יותר מול חברת הביטוח ולזרז ולייעל את הבירוקרטיה הסבוכה הכרוכה בתביעות אכ"ע.

כפי שכבר ציינו, לעורכי הדין במשרדנו ניסיון רב בהתמודדות מול חברות הביטוח בכל הנוגע לתשלומים המגיעים למבטוחי אובדן כושר עבודה ואנו מציעים ייעוץ משפטי מלא בכל מקרה של סירוב מצד חברת הביטוח.