חשוב שתדע/י כי אם חברת הביטוח הסיעודי דחתה גם את התביעה שלך, ללא כל הצדקה ולמרות ששילמת עבור פוליסת הביטוח הסיעודי לאורך שנים ארוכות וממיטב כספך, זה אינו סוף פסוק!
לעורכת הדין אדרה רוט ניסיון רב שנים בייצוג תובעים מול חברות הביטוח הסיעודי, בכל אותם מקרים (רבים מדי) שבהם חברות הביטוח בוחרות שלא לשלם את תגמולי הביטוח בקרות מקרה ביטוח, ולמרות שהמבוטח הפך לסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.
לאורך השנים שבהם אנו מייצגים תובעים, נתקלנו במקרים חמורים וקשים של דחיית תביעות שרירותית ולא מוצדקת, כאשר חברות הביטוח נוהגות ב"שיטת מצליח" ובמילים אחרות, הן פשוט דוחות תביעות לגיטימיות של מבוטחים ללא כל הצדקה, בניגוד להוראות החוק ותנאי הפוליסה של המבוטח.
כאשר המבוטח שוכר את שירותיו של עורך דין, על מנת שייצג אותו בהתנהלות מול חברת הביטוח, ברוב המקרים חברות הביטוח מתקפלות ומשלמות למבוטח כל שקל ועל פי תנאי הפוליסה. מרגיז ומקומם, אבל זה המצב בישראל נכון לשנת 2020.
הממונה על הביטוח מנסה להלחם בשיטת מצליח!
בעקבות מימצאים קשים שעלו מתחקירים ועבודה רבה של הממונה על הביטוח ברשות, הוחלט על מספר הוראות חדשות המגבילות את יכולתן של חברות הביטוח לדחיית תביעות ביטוח סיעודי.
ההוראות החדשות מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על בדיקות הערכת התפקוד של הביטוח הלאומי (ADL) או לבצע את הערכות התפקוד שלא בעצמן אלא באמצעות מעריכים בלתי תלויים.
כיום, אישור של תביעת ביטוח סיעודי מחייבת בדיקה של מצבו הפיזי של המבוטח אשר מבוצעת לרוב על ידי חברות הביטוח בעצמן.
במהלך בדיקת ה-ADL נדרש המבוטח לבצע חמש פעולות יסוד: לקום, להתלבש, להתרחץ, לאכול וללכת.
במידה והמבוטח לא מצליח לבצע 3 מתוך חמש הפעולות הנדרשות הוא נחשב לסיעודי.
בדיקה נוספת היא הערכה של מצבו הנפשי של המבוטח. בגלל שמדובר בבדיקות הבוחנות את תיפקודו הפיזי או הנפשי של המבוטח, לחברת הביטוח יש שיקול דעת גדול בהחלטה אם לקבוע כי אותו מבוטח אכן סיעודי.
המציאות בשטח מלמדת, כפי שאנו יודעים , שלא הכל שחור ולבן.
לדוגמה, מה עושים כאשר המבוטח מסוגל לבצע את הפעולות באופן חלקי בלבד? חוסר בהירות זו סייעה לחברות הביטוח לדחות תביעות סיעודיות רבות ולפרש את הכללים בדרך שתאפשר להן לחסוך (הרבה) כסף על חשבונם של המבוטחים האומללים.
ההנחיות החדשות של הממונה על הביטוח קובעות בבירור כי מעתה יצטרכו חברות הביטוח להסתפק בהערכה התפקודית שבוצעה על ידי הביטוח הלאומי.
במידה ולא קיימת בדיקה שכזו, על חברת הביטוח לבצע את הערכת התפקוד בעצמה בעזרת מעריכים בלתי תלויים שיעמדו בדרישות המקצועיות שתקבע על ידי המפקח על הביטוח (בעיקר רופאים ואחיות בעלי ידע מקצועי בתחום).
במקרים שבהם אין בדיקה מוקדמת של הביטוח הלאומי, חברת הביטוח תצטרך לבצע הערכת תפקוד בעצמה, אך היא לא תוכל לבחור בעצמה את המעריכים שיבצעו את הבדיקה.
במקום מספר מצומצם של מעריכים, שעובדים כיום עבור חברות הביטוח, החברות ידרשו לחבר רשימות רחבות של מעריכים חיצוניים, לפי מפתח של מעריך על כל 500 תביעות.
המשמעות היא שהרשימות יכללו עשרות מעריכים שונים.
יתרה מכך, מעריכים שיעמדו בדרישות המקצועיות שתקבענה, יוכלו להתקבל לרשימה של חברת הביטוח.
הערכת תשישות נפש תיעשה רק בידי רופאים מומחים. חברות הביטוח לא יוכלו לבחור מי ייכנס לרשימות שלהן וכל זאת בניסיון להקטין את התלות של אותם מעריכים בחברות הביטוח, מה שהוביל לאורך השנים לנטיה ברורה של חוות הדעת לטובתן של חברות הביטוח מן הסתם.
מכיוון שההערכה התפקודית של המבוטח היא הליבה של תביעת הסיעוד ובהתאם לה נקבע אם המבוטח במצב סיעודי או לא, לחברות הביטוח יהיה קשה מאוד לדחות תביעות מוצדקות, זאת משום שהשליטה שלהן על תהליך הערכת הבדיקות לא כפי שהיה.
גם בתחום החקירות הפרטיות קיימות מעתה מגבלות חדשות על חברות הביטוח.
חברת ביטוח תוכל לפתוח בחקירה רק על בסיס חשד מוצק, החקירה תכלול רק תיעוד באמצעות מעקב ולחוקר אסור יהיה להפעיל את המבוטח בצורה יזומה, כפי שארע במקרים רבים לאורך השנים.
חברת הביטוח הסיעודי דחתה את התביעה שלך?
למרות ההנחיות של הממונה על הביטוח המצב לא ממש השתנה ועדיין, הסטטיסטיקה מדברת על 2 מכל 3 תביעות שנדחות על ידי חברות הביטוח ללא הצדקה ומתוך ניסיון לפעול בשיטת מצליח.
חברות הביטוח "בונות" על זה שחלק מהמבוטחים שלהן יתאיישו ולא ינסו להיאבק מול חברת הביטוח, וכך החברה תוכל להמשיך ו"לחסוך" בהוצאות ובראייה השנתית, שיטת מצליח חוסכת לחברות הביטוח מיליוני שקלים בכל שנה.
אם גם את, אתה או מי מהוריך נתקל בשיטת מצליח, כאשר חברת הביטוח הסיעודי דחתה את התביעה שהוגשה, אין כל סיבה להרים ידיים וזה בדיוק הזמן לפנות אלינו.
עורכת הדין אדרה רוט תבדוק את המקרה שלך ובמידת הצורך תפעל בשמך ועד למיצוי מלא של זכויותיך אל מול חברת הביטוח הסרבנית!
לשיחה אישית עם עו"ד אדרה רוט חייג/י: 072-3969645
