ישראל היא מעצמת בדיקות סקר הריוניות מה שגם משתקף בתמותת התינוקות הנמוכה במדינה.
למרות הצלחות השיטה, גם סקירת המערכות הישראלית יכולה לפספס אבחנות חשובות, לעיתים, בשל רשלנות רפואית מצד הרופא שביצע את הסקירה.
עם הצלחת המערכת הרפואית ההריונית והמיילדות בישראל קשה להתווכח. כאשר בודקים את הנתונים של המדינות המפותחות (OECD) מוצאים ששיעור תמותת התינוקות בישראל עומד על 3.1 לכל 1,000 לידות חי, מהמספרים הנמוכים בעולם המערבי ובכלל.
על אף שלנתון זה תורמים מספר מערכים ובהם בדיקות הסקר הגנטיות, המבנה של המחלקות הגניקולוגיות בישראל והטיפול הרפואי המתקדם שניתן לפגים, סביר שגם לבדיקות הסקר במהלך ההריון יש חשיבות רבה.
בכתבה המפורטת שלפניך מסבירה עורכת הדין אדרה רוט אודות חשיבותה של סקירת המערכות, המתבצעת לכל אשה במהלך ההריון, לצורך מעקב אחר התפתחותה התקינה של העובר ברחם אמו ובמקרה הצורך, לאבחון מוקדם של מומים מולדים ובעיות התפתחות אחרות שעלולות לסכן את העובר ואמו.
מתי מבצעים סקירת מערכות?
את סקירת המערכות הרגילה בהריון, הנקראת לעיתים גם סקירה מאוחרת מבצעים בין שבוע 19 ובין שבוע 25 להריון. בפועל, מומלץ לבצע את הבדיקה בין השבוע ה-20 לשבוע ה-23.
איך ולמה מבצעים את הבדיקה?
סקירת מערכות היא בדיקת אולטרסאונד (US- Ultra-Sound) רגילה. נזכיר שבדיקת אולטרסאונד היא בדיקה לא פולשנית שמשתמשת בגלי קול כדי ליצור תמונה של העובר בבטן.
גלי הקול שבהם מתבצעת הבדיקה נשלחים בתדר גבוה במיוחד ובני אדם לא מסוגלים לשמוע אותם. גלי הקול יוצאים מהמכשיר, עוברים דרך הבטן וחוזרים בחזרה אל המכשיר, כאשר הצורה שבה הם חוזרים אל המכשיר מאפשרת ליצור תמונה של העובר, הרחם והשליה.
מכיוון שפעילות המכשיר מבוססת על קרני קול, בדיקת אולטרסאונד לא חושפת אותך או את העובר שלך לקרינה כלל ובניגוד לבדיקות אחרות.
בנוסף למתמר הבטני סביר מאוד שהרופא ישתמש גם במתמר אולטרסאונד לדני, שנכנס אל תוך הנרתיק וכך יכול לספק זווית ראייה נוספת על הרחם ועל צוואר הרחם. על המתמר שמוחדר אל הנרתיק נהוג להלביש קונדום או כיסוי אחר לשמירה על נקיונו.
האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה ממליץ לבצע 4 בדיקות אולטרסאונד במהלך ההריון. מספר גבוה של בדיקות ביחס לנהוג בעולם. לשם השוואה, איגוד הגניקולוגים האמריקני (ACOG) ממליץ לבצע לפחות בדיקת אולטרסאונד 1 בהריון במקרים של הריון בסיכון נמוך.
הבדיקות הנהוגות בישראל, מהמוקדמת למאוחרת:
במהלך השליש הראשון להריון
להערכת מספר העוברים, מיקום שק ההריון, חיות העובר (האם לעובר יש דופק) וגיל העובר (תארוך ההריון). כמו כן, מודדים את גודל העובר מקצה לקצה מה שנותן את מדד ה-CRL אותו תשמעי לא מעט במהלך ההריון.
בדיקת שקיפות עורפית
בדיקה זו מתבצעת בין השבוע 11 לסוף השבוע ה-13 ומטרתה להעריך את הסיכון לתסמונת דאון.
גם בבדיקה זו מעריכים את דופק העובר ואת אורך העובר, אך גם בודקים בה את החלל מאחורי עורף העובר. הגדלה של חלל זה מרמזת על סיכון מוגבר לתסמונת דאון (Down Syndrome, טריזומיה 21).
סקירת המערכות
אותה אנחנו סוקרים בהרחבה בכתבה זאת. מיועדת בעיקר לאיתור מומים מולדים מגוונים ולצורך קבלת אינדיקציות לגבי בעיות התפתחות של העובר בשלב מוקדם ככל שניתן.
בדיקה בשליש השלישי
בדיקה זו נערכת בשליש השלישי ובנוסף לבדיקת דופק ולהערכת משקל, בודקים גם את גודלם של איברים שגדילתם מואטת רק בסוף ההריון (כמו ראש או עצמות הגפיים).
בנוסף, בודקים את מיקום השליה, את מיקום מי השפיר ואת מצג העובר (הצורה שבה העובר נמצא בבטן), מדדים אלה חשובים לתכנון החלק האחרון של ההריון ולצורך היערכות לקראת הלידה הצפויה.
האם אפשר לעשות סקירת מערכות לפני השבוע ה-19?
כן, בדיקה זו נקראת סקירת מערכות מוקדמת והיא מתבצעת בין השבוע ה-13 לשבוע ה-17.
בדיקה זו מתבצעת לרוב כאשר יש סיבה מיוחדת לבצע גם סקירת מערכות מוקדמת. בדרך כלל, סקירה מוקדמת לא מחליפה את הבדיקה המאוחרת ויש לבצע גם אותה.
האם סקירת מערכות עולה כסף?
בדרך כלל לא. בדיקת סקירת מערכות מאוחרת מבוצעת על ידי קופות החולים במסגרת סל הבריאות הממלכתי.
עם זאת, לא מעט נשים מבקשות לבצע מעקב הריון נוסף, לרבות סקירת מערכות מוקדמת או סקירת מערכות נוספות במכון בפרטי.
בדיקות אלה עולות אלפי שקלים כל אחת, כאשר חלק מהביטוחים משתתפים במימון הבדיקות ודורשים השתתפות כספית שנעה בין מאות לאלפי שקלים.
מה בודקים בסקירת מערכות?
סקירת המערכות בודקת מספר רב של פרמטרים בעובר אך אינה יכולה להבטיח באופן מוחלט שהעובר בריא או יישאר בריא במהלך ההריון. זאת מכיוון שחלק מהמומים, כמו מומי התפתחות של החלקים הרחוקים של הגפיים, באים לידי ביטוי באופן מודגש רק בשלבים מאוחרים יותר של ההריון.
עם זאת, הבדיקה יכולה לספק מידע חשוב בנוגע לאיברים רבים ולהעלות את הצורך בבדיקה מדוקדקת יותר לחלקם.
המדדים שנבדקים בסקירת מערכות כוללים:
מדידות שונות ובהן קוטר הראש מרקה לרקה (BPD), היקף הראש (HC), היקף הבטן (AC) ואורך של אחת מעצמות הירך (FL). כל הערכים האלה מושווים לגיל ההריון כדי לבדוק אם המדידות תואמות לגיל ההריון.
מדידות שונות של הגולגולת והמוח, לרבות צורת הגולגולת והימצאות של מבנים שונים במוח לרבות ההמוח הקטן (Cerebellum), אגן הניקוז של המח (Cisterna Magna), קו האמצע של המח והמערכת שיוצרת את נוזל המח (ה-Choroid Plexus).
קראו עוד לגבי רשלנות באבחון פגמים בהתפתחות הקורפוס קלוסום
סקירה של הפנים לרבות צורת ארובות העיניים והשפתיים.
סקירה של החזה ובהן קיומן של הריאות, קיומם של 4 מדורי הלב (2 עליות ו-2 חדרים) והצורה שבה העורקים הגדולים יוצאים מהלב.
סקירה של הבטן ובהן קיומה של קיבה, כליות, כיס שתן ומיקום השרשת חבל הטבור (כלי הדם שמזינים את העובר) בבטן העובר.
שלמותו של עמוד השדרה. קראו עוד לגבי אבחון ספינה ביפידה בהריון
קיום עצמות ארוכות בידיים וברגליים.
מספר כלי הדם בחבל הטבור (בדרך כלל 2 עורקים ווריד 1).
מיקום השליה, שכן נתון זה חשוב להערכת יכולת ביצוע לידה רגילה או לחילופין, תכנון מוקדם של ניתוח קיסרי.
כמות מי השפיר, הנוזל שבו העובר 'שוחה'. מיעוט או עודף של מי שפיר מעלה סיכון למצבים מסוימים, שצריכים להדליק נורה אדומה ולהוביל להפניית האם ההריונית לבדיקות אחרות ונוספות.
קיום דופק עוברי ותנועות.
נהוג גם לכלול מדידה של אורך צוואר הרחם של האם, למרות שבדיקה זו אינה נחשבת חלק מסקירת המערכות באופן שגרתי.
מה יכולים לגלות בסקירת מערכות?
המטרה העיקרית של סקירת המערכות היא לאתר מומים גדולים שיכולים לשנות את ניהול ההריון והלידה.
כך למשל, גילוי של מומי לב מולדים (שהם המומים המולדים הנפוצים ביותר) עוד לפני הלידה נמצא כמשפר את התוצאות הרפואיות של רוב התינוקות בכך שהוא מאפשר טיפול מהיר לאחר הלידה וייעוץ גנטי מתאים.
מה קל לפספס בסקירת מערכות?
על אף שסקירת מערכות נמצאה כיעילה באיתור מומים מולדים רבים, עדיין ישנם מומים מסויימים שקשה מאד לאבחן בסקירה.
כך למשל, למרות שניתן לאבחן כ-90% מהמומים הלבביים המשמעותיים, נראה שרוב מעקבי ההריון לא מצליחים לאתר את המום הלבבי הנפוץ ביותר, פגם במחיצה הבין חדרית (VSD).
למעשה, מחקרים שכללו 81 מרכזים ידועים באירופה הראו שגם במרכזים אלה הצליחו לאתר רק 1 מכל 10 פגמים במחיצה הבין-חדרית.
בסקירה אחרת, שכללה 3 מרכזים ייחודיים בארה"ב ופורסמה ב-The Journal Of Pediatrics ב-2009, נמצאו מספר מומי לב בעלי סבירות נמוכה במיוחד לגילוי. חזרה לא תקינה של דם מהריאות לא אובחנה בכלל, מיקום של עורקים גדולים בלב אותר רק ב-19% מהמקרים וגוש חוסם בצד השמאלי של הלב אותר רק ב-23%.
מה פוגע ביעילות הבדיקה?
כמו כל בדיקה רפואית, גם סקירת מערכות היא לא בדיקה מושלמת ודורשת תנאים אחידים להפקת תוצאות יעילות. משתנים שיכולים לפגוע ביעילות הבדיקות כוללים צלקות על הרחם, תנועות רחמיות או גיל עובר מתקדם.
כמו כן, גם ביצוע מוקדם מדי של הבדיקה יכול להסתיר מומים שמתגלים בדרך כלל רק בשלבים מתקדמים יותר של ההריון.
מה ההבדל בין אולטרסאונד תלת-מימדי ודו-מימי?
בעשור האחרון יותר ויותר מכונים מציעים לבצע את סקירת המערכות, כמו גם בדיקות אחרות, באמצעות מכשיר אולטרסאונד תלת מימדי (3D). מכשיר זה עובד על עקרונות דומים של מכשיר האולטרסאונד המסורתי (2D), אך מרכיב באופן ממוחשב את התמונות הדו-מימיות לתמונות תלת-מימדיות.
מכשירים מסוימים (4D) הופכים תמונות אלה לסרטונים.
על אף שמכשירים חדישים אלה מסוגלים לספק תמונות עם פרטים רבים יותר בצורה נוחה יותר, טרם הוכחה יעילותם הרחבה ככלי סקר בצורה שמוכיחה את יתרונותיו בפועל ברוב המקרים.
מכיוון שהתמונות שמושגות במכשירי התלת-מימד מובנות יותר לציבור הרחב (ודי דומות לתמונה אמיתית) קיימת מגמה של הורים שמעוניינים לבצע את הבדיקה כדי לשמור תמונות או סרטונים של העובר.
עם זאת, סוכנות המזון והתרופות האמריקנית (ה-FDA) מבקש לצמצמם ממגמה זו ולהימנע משימוש מיותר בבדיקות 3D לצרכי מזכרת ולשמור את הבדיקות למטרות רפואיות בלבד.
חלון הזמנים לסקירת מערכות
על פי האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לא מומלץ לבצע סקירת מערכות בשליש השלישי להריון, גם אם לא הספקת לבצע בזמן את סקירת המערכות. זאת, מכיוון שהבדיקה בשליש השלישי מדויקת פחות מהבדיקה המאוחרת שמבצעים בשליש השני להריון.
בגלל שבשק ההריון יש יחסית עט נוזל והעצמות יוצרות צל שמסתיר את שאר אברי הגוף, קשה יותר להגיע לאבחנות לאחר החלון הרגיל לסקירת מערכות, שנסגר כאמור לאחר השבוע ה-25 לרוב.
עם זאת, במקרים מסויימים ייתכן שיומלץ לך לבצע סקירת מערכות גם לאחר סגירת חלון הזמנים.
במקרים אלה ינסה הרופא לאתר חלק מהפרטים שכלולים בסקירת המערכות ובהם: חדרי המוח הצדדיים, 4 מדורים ללב וקיומן של הקיבה, הכליות ושלפוחית השתן.
קראו בנושא אבחון אקסטרופיה של שלפוחית השתן
סקירת מערכות ממוקדת
סקירת מערכות ממוקדת היא בדיקת אולטרסאונד שלא נכללת במעקב ההריון השגרתי. הבדיקה מומלצת לנשים שבבדיקות קודמות, במהלך מעקב ההריון, הועלה אצלן חשד לתסמונות או למומים מסוימים או לנשים שבמשפחתן יש סבירות מוגברת למחלות מסוימות.
כמו כן, גורמי סיכון נוספים כגון מחלות מסוימות של האם והאב שהתגלו במסגרת ייעוץ גנטי שעברו, זיהומים במהלך ההריון או נטילת תרופות מסוגים מסוימים יכולים להוות סיבות טובות לשקול ולהמליץ לאם ההריונית לעבור סקירה ממוקדת.
מכיוון שהבדיקה הממוקדת מוכתבת ברובה על ידי ממצאים שנמצאו בבדיקות קודמות, היא 'נתפרת' עבור כל אישה וכל הריון לפי נסיבותיו הספציפיות והדרישות של הרופא המפנה לביצוע הבדיקה הממוקדת.
עם זאת, נציין את אחת מהבדיקות הממוקדות הנפוצות ביותר – אקו לב עוברי. גם בדיקה זו הנה למעשה בדיקת אולטרסאונד ובה בודקים לעומק את מבנה ותפקוד הלב של העובר.
הבדיקה אורכת כחצי שעה ובמסגרתה בודקים את מיקומם של המסתמים הלבביים ושל העורקים המרכזיים כמו גם את שלמות מעטפת הלב, קיום נוזלים סביב הלב, שלמות המחיצות התוך-לבביות ופרטים רבים אחרים כפי שמומלץ על ידי החברה הבין-לאומית לאולטרסאונד מיילדותי וגיניקולוגי.
מה יכול לשפר את יעילות הבדיקות?
הקפדה על מועד ביצוע הבדיקה
כאמור, ביצוע הסקירה במועד מוקדם מהמומלץ יכול שלא להדגים מומים שמתפתחים רק בשלבים מאוחרים יותר בהריון.
כמו כן, ביצוע הבדיקה במועד מאוחר מדי יכול לפגוע ביעילותה עקב תנאים טכניים טובים פחות בשליש השלישי להריון.
שמירה על ההנחיות המקצועיות
ישראל נחשבת מעצמה עולמית לבדיקות אולטרסאונד מיילדותיות ורופאים ישראליים אף חתומים על חלק גדול מההמלצות של החברה הבין-לאומית לאולטרסאונד מיילודתי וגיניקולוגי (ISOUG).
החברה מקפידה לשחרר ניירות עמדה שמתקבלים בקונצנזוס על ידי מומחים מרחבי העולם בנוגע לבדיקות האולטרסאונד הדרושות בהריון ושמהווים את 'המסגרת המיטבית' לביצוע הבדיקות .
עם זאת, החברה מציינת שהחלטותיה אינן מהוות החלטות משפטיות.
ארגון נוסף שקובע הנחיות מקצועיות בתחום הוא החברה הישראלית לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה (ISUOG, אכן מבלבל) שמשחררת קווים מנחים לביצוע הבדיקות ביחד עם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל. את הקווים המנחים האלה ניתן למצוא ברשת.
ביצוע הבדיקה על ידי איש מקצוע בעל ניסיון
הדבר הראשון שלומדים בבית ספר לרפואה על בדיקות אולטרסאונד הוא שמדובר בבדיקות Operator Dependent- כלומר, שזהות, ניסיון וטכניקת האדם שמבצע את הבדיקה משפיעה במידה רבה מאוד על תוצאות הבדיקה ועל יעילותה.
לכן, מומלץ לבחור את איש המקצוע הנכון לביצוע הסקירה. כך למשל, ביצוע של אקו לב יכול להתבצע על ידי גניקולוג מנוסה אך גם על ידי קרדיולוג ילדים.
במקרים אלה, לניסיון ולהשכלה של מבצע הבדיקה יכולה להיות חשיבות רבה בקבלת תוצאות אמינות ככל האפשר.
בדיקה שגרתית: לא בלי טעויות!
על אף שסקירת המערכות מסוגלת לאתר כ-90% מהמומים העיקריים, הצלחתה עדיין תלויה במשתנים רבים שתלויים הן באישה ולא פחות מכך בשיקול דעתו ובפרקטיקה הנהוגה על ידי הרופא.
הקפדה על ביצוע בזמן של הסקירה (בעיקר בין השבוע ה-20 ל-23) על ידי איש מקצוע מנוסה, תוך הקפדה על ההנחיות הישראליות והבין-לאומיות ותוך ביצוע אינטגרציה בין תוצאות הבדיקה למידע הרפואי של האם והעובר יכול לשפר את תוצאותיה.
עם זאת, על אף שמירה על כל אלה, ישנם בכל שנה עשרות מקרים של רשלנות רפואית בביצוע סקירת המערכות בבתי החולים ובמרפאות פרטיות בישראל.
ברוב המקרים שבהם הוגשו תביעות פיצויים בשל רשלנות רפואית, התבררו מקרים קשים שבהם הרופא שביצע את הסקירה לאם ההריונית התרשל בפענוח ממצאי הבדיקה ולא נתן את הדעת לממצאים מטרידים, שהיו עשויים להצביע על מומים מולדים קשים בעובר.
לעיתים המדובר על חוסר תשומת לב ולעיתים על רשלנות חמורה ובכל מקרה, טעות בפענוח ממצאי סקירת מערכות עלולה להוביל ללידת ילד או ילדה הסובלים ממום מולד קשה, שיגביל את הילד/ה למשך כל החיים.
מה עושים במקרה של חשש מפני רשלנות רפואית?
לעורכת הדין אדרה רוט ניסיון של למעלה מ-22 שנה בייצוג נפגעי רשלנות רפואית, בין השאר בשל רשלנות רפואית בהריון ובמקרים של טעויות בפענוח תוצאותיה של סקירת מערכות, שלאחריה נולד תינוק עם פגיעות משמעותיות.
בכל מקרה של לידת ילד עם מום מולד מכל סוג שהוא ואם קיים בלבך חשש מפני רשלנות רפואית במהלך מעקב ההריון בכלל ובביצוע סקירת המערכות בפרט, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני ובדיקת הנסיבות שהובילו ללידה.
עורכת הדין אדרה רוט, ביחד עם מיטב המומחים הרפואיים בתחום הגיניקולוגיה, עומדת לרשותך לצורך הערכת סיכויי התביעה והנזק שנגרם בשל הרשלנות הרפואית.
עוד בנושא: היקף האחריות של הרופא לאבחון מחלות גנטיות
